遼寧省醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心文件
遼醫(yī)保中心發(fā)(2021)32號
《關(guān)于省直醫(yī)保高值藥品個人就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦流程的通知》
省直醫(yī)保各參保單位:
為貫徹落實《關(guān)于省直醫(yī)保落實國家談判藥品有關(guān)問題的通知》(遼醫(yī)保(2020)53號)、《關(guān)于省直醫(yī)保執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)的通知》(遼醫(yī)保發(fā)(2021)30號)，保障省直醫(yī)保參保人員的切身利益，減輕醫(yī)藥費負擔(dān)，現(xiàn)就省直醫(yī)保高值藥品個人就醫(yī)結(jié)算的經(jīng)辦流程通知如下:
一、高值藥品的評估認定
自2021年3月1日起，省直醫(yī)保高值藥品調(diào)整為91種(詳見附件1)。參保患者如一個醫(yī)療年度內(nèi)需使用一種或多種高值藥品的，應(yīng)首先進行評估認定。評估定點醫(yī)療機構(gòu)、評估管理規(guī)程等仍按照《關(guān)于省直基本醫(yī)療保險高值藥品支付和管理有關(guān)問題的通知》(遼人社(2018)70號)、《關(guān)于印發(fā)《省直基本醫(yī)療保險高值藥品管理規(guī)程》的通知》(遼社險函(2018)62號)執(zhí)行。具體方式如下:
(一)本地就醫(yī)參保人員使用高值藥品的評估認定
參保人員需持相關(guān)醫(yī)療材料至指定的評估醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)有評估資質(zhì)的醫(yī)師填寫《省直醫(yī)保高值藥品評估認定表》，評估通過后上傳至省醫(yī)保中心備案方可享受待遇。
(二)異地安置退休人員、常駐異地工作人員、異地長期居住人員、異地轉(zhuǎn)診人員使用高值藥品的評估認定
上述四類人員如在異地使用高值藥品，其應(yīng)報銷費用已經(jīng)通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不再報銷;住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算未報銷或未通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的門診、藥房的高值藥品費用，需持相關(guān)醫(yī)療材料至北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)保辦進行評估認定。
二、高值藥品的個人就醫(yī)結(jié)算
(一)本地就醫(yī)的參保人員通過高值藥評估認定后，可在所選的治療定點醫(yī)療機構(gòu)直接持卡就醫(yī)享受待遇。省內(nèi)異地安置退休人員、常駐異地工作人員、異地長期居住人員應(yīng)按就醫(yī)地要求在就醫(yī)地進行高值藥評估，后直接在就醫(yī)地持卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，門診及住院的高值藥待遇按就醫(yī)地政策管理。省外不能進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算但符合報銷條件的異地安置退休人員、常駐異地工作人員、異地長期居住人員、異地轉(zhuǎn)診人員，按上述評估方式通過高值藥審批后，將相關(guān)醫(yī)療材料遞交給單位經(jīng)辦人員由單位經(jīng)辦人報送至省醫(yī)保中心。
(二)有地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑、阿柏西普眼內(nèi)注射液、康柏西普眼用注射液或雷珠單抗注射劑其中一條或多條審批信息的，在門診使用時，將眼底血管造影、光學(xué)相干斷層成相(0CT)、玻璃體穿刺抽液術(shù)與上述高值藥品一并納入高值藥品門診結(jié)算，報銷比例同高值藥品報銷比例一致。
三、異地就醫(yī)人員報銷高值藥品費用所需材料
符合上述報銷條件的異地就醫(yī)人員需將相關(guān)醫(yī)療材料交給單位經(jīng)辦人員，單位經(jīng)辦人員于每月的1日-15日(法定假日除外)以零星報銷報卷的方式報送至省醫(yī)保中心，所需材料如下:
(一)填寫《省直機關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療費用申報結(jié)算審批表》(加蓋參保單位公章);
(二)《省直醫(yī)保高值藥品評估認定表》復(fù)印件;
(三)門診、住院或藥店購藥收據(jù)原件(加蓋醫(yī)院或藥店公章)及費用清單;
(四)患者身份證正反面或者醫(yī)保卡正面復(fù)印件;
四、解決高值藥品的費用補報銷問題
(一)符合補報銷的條件
如參保人員使用的高值藥品為原有的57種高值藥品(詳見附件2)，醫(yī)療費用發(fā)生日期在2020年1月1日至2021年2月28日之間的，因使用新增藥品或病情需要同時使用兩種以上高值藥品，但未享受相應(yīng)待遇的參保人員，需按上述評估認定要求進行高值藥品的補充認定，后將相關(guān)材料報送至省醫(yī)保中心進行報銷。
(二)補報高值藥品費用流程
符合補報銷條件的參保人員需將相關(guān)醫(yī)療材料(同異地就醫(yī)人員報銷高值藥品費用所需材料)交給單位經(jīng)辦人員，單位經(jīng)辦人于2021年4月至6月的1日-15日(法定假日除外)以零星報銷報卷的方式報送至省醫(yī)保中心。
五、工作要求
各參保單位要做好宣傳工作，及時將本通知內(nèi)容傳達給每一個參保人員，同時做好材料的收取和報送工作，保證患者醫(yī)療費用得到及時報銷。
聯(lián)系電話:024-31281160 024-31281161
附件:
1.91種按高值藥管理的藥品
2.可進行補報銷的57種高值藥品名單
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